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                      London General Insurance Agency
                      6301 Beach Blvd, Ste 224
                      Buena Park, CA 90621
 Roy Songil Kim
 CA License# 0I70162

1.운전자 성함 (집에 거주하는 모든 운전자들) / 결혼여부 / 성별 /
  생년월일 / 운전면허번호 / 지난 3년동안 사고나 티켓 -

2. 집주소 / 전화번호 / 이메일주소 -

3. 차VIN# 와 Year, Make and Model / 차구입 날짜 / 현재 마일리지 -

4. 1년 차량 운행 예상마일수 / 직장 또는 사업체까지 편도 마일리지 -

5. 현재 보험사 이름 / 보험 만기날짜 -

6. 커버리지 Limits –

    Liability:  UM BI: Med Pay:

    Comp/Coll Ded:       Rental: Towing:
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작성일2017-08-15 20:26

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